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問診表のダウンロード
以下の問診表をご記入後お持ちいただけますと時間短縮となりますので、是非ご活用ください。
一般診察用問診表
漢方診察用問診表:
漢方の希望の方はこちらにご記入ください
一般診察用の内容も含んでおります
保護者同伴なし同意書:
中学生一人で来院の方はご記入ください
《インフルエンザワクチンの問診表》
【注射】 【点鼻】
診療内容